カルテ記録（診療録）
電子カルテ画面の開き方と構成、テンプレートを使った記録、一時保存・確定、確定後の修正履歴までを説明します。
1. 電子カルテ画面を開く
- サイドメニューの「患者一覧」または「受付一覧」から患者様を選び、患者詳細を開きます。
- 患者名の右にある「カルテ支援」ボタンを押すと、電子カルテ画面に切り替わります。
画面上部には患者名・年齢・性別・患者IDが表示され、右上に「一時保存」と「カルテ保存」があります。画面の配色は「黒／白／クリーム」から選べます。
2. 画面の構成
| 場所 | 内容 |
|---|---|
| 左パネル（患者情報） | 基本情報・副作用情報・患者メモ・傷病（進行中／治療済、ICD-10コード、主病、診断医）・受診履歴のほか、タブで「血液検査」「バイタル」「投薬」「文書」に切り替えて参照できます |
| 中央（カルテエディタ） | 受診日ごとのタブで記録を書きます。テンプレート・スニペット・音声入力・AI操作・プレビューが使えます |
| 下パネル（業務履歴） | 「タイムライン」「レセプト」「自費」「処方/診断」「FHIR」「シェーマ」のタブ。受付から各業務タスクの進捗を確認できます（画面を開いた時点の最新状態を表示） |
| 右パネル | 「AI診療支援」（患者情報を基にしたチャット）と「会計」 |
左・下・右の各パネルは、画面左上のボタンで表示／非表示を切り替えられます。
3. 記録を書く
- テンプレート：「基本テンプレート（SOAP記録）」「処方・検査（検査結果）」「経過・フォロー（経過記録）」「初診・紹介（初診記録・紹介状）」から選ぶと、見出し付きの雛形がエディタに入ります。自院の書き方に合わせて「テンプレートとして保存」もできます。
- スニペット／略語展開：よく使う文言を登録して短い入力で展開できます。
- 音声入力：マイクボタンから音声で入力できます。
- 履歴からコピー：過去の受診の記録を引用できます。
- プレビュー：見出し（### S: 主訴 など）付きの本文を整形表示します。表示は「単一／左右分割／上下分割」を選べます。
4. AI操作
エディタ右側の「AI操作」から次の機能を使えます。結果はいずれも参考情報で、最終的な判断は医師が行います。
- カルテを要約：記載内容の要約を作成します。
- カルテをSOAP分析：記載内容をS／O／A／Pに整理します。
- 診療報酬調査：記載内容に関連する算定項目を調べます。
- AI診療支援（右パネル）：患者情報を基に、症状や所見を入力して相談できます。
AI操作の利用回数は、AI利用回数（月額利用料に含まれる回数）の対象です。利用状況は「AI利用履歴」で確認できます。
5. 一時保存と確定保存（下書き → 完了 → 確定 → 改訂）
| ステータス | 状態 | できること |
|---|---|---|
| 下書き | 「一時保存」した状態 | 自由に編集できます |
| 完了 | 入力が終わった状態 | 確定前の見直し・修正ができます |
| 確定 | 「カルテ保存」で確定。確定者・確定日時・記録内容のハッシュ値（SHA-256）が保持されます | 内容の上書きはできません。修正は新しい版として記録します |
| 改訂 | 確定後に修正理由とともに新しい版が記録された状態 | 過去の版はいつでも参照できます |
確定時に記録内容のハッシュ値を保持するため、後から内容が改変された場合に検知できます。版の履歴は追記のみで、上書きや物理削除は行いません。
6. 確定後の修正と履歴の確認
- 確定済みの記録を開いて修正し、修正理由を入力して保存します。元の版はそのまま残り、記録は「改訂」になります。
- ツールバーの「改訂履歴・差分を表示」で、版を選んで比較できます（追加・削除・変更行を色分け表示）。
- 「差分比較モード」では、編集中の内容と読み込み時の内容の差分をその場で確認できます。
7. 記録者・確定者の保持
カルテの版ごとに記録者・確定者・確定日時を保持します。記録の日時はサーバ側の時刻を使用し、端末の時計設定には依存しません。
HPKIによる電子署名および電子処方箋には現時点で対応していません。記録の真正性は、上記の確定処理（確定者・日時・ハッシュ値の保持）と監査ログによって担保する設計です。電子署名が必要な書類は、出力したPDFへの押印など院内運用でのご対応をお願いしています。
8. 職員間の申し送り
専用の申し送り機能（連絡ノート等）はありませんが、次の2つのメモ欄を申し送りにご利用いただけます。
- 患者メモ：患者様単位のメモ。カルテ画面の左パネルからも確認・編集できます。変更履歴を保持します。
- 受付メモ：予約単位のメモ。受診履歴の各受診に「メモを追加」から記入できます。同時編集のロックがかかります。